篇一：基层医疗队伍建设发展调研问卷
基层卫生医疗调查问卷意义
进行基层卫生医疗调查问卷具有以下意义：
1.收集基层卫生医疗信息：调查问卷可以帮助收集基层卫生医疗设施、医疗服务、医护人员等方面的信息，了解基层医疗现状和问题。
2.发现问题和需求：通过问卷调查，可以发现基层卫生医疗领域存在的问题和需求，包括设施设备不足、医生医术水平低、服务不规范等，有助于制定改进方案。
3.评估医疗服务满意度：调查问卷可以评估基层卫生医疗服务的满意度，了解病患对医疗机构和医生的评价，帮助改进医疗服务质量。
4.提高医疗机构管理水平：通过问卷调查可以了解患者对医疗机构管理的评价，帮助医疗机构改进和完善管理制度、提高服务质量。
5.支持政策制定：基于问卷调查结果，可以为政府制定有针对性的政策提供依据，推动基层卫生医疗发展。
总之，基层卫生医疗调查问卷的意义在于了解基层医疗现状、发现问题和需求、评估满意度、提高机构管理水平，并提供数据支持和依据，以促进基层卫生医疗的改进和发展。
篇二：基层医疗队伍建设发展调研问卷
附件2基层医疗卫生机构调查问卷
机构名称
（盖章）
填表日期：
年
月
日
填表人
职务
联系方式
一、基本情况
1．机构类型（可多选）
□乡镇卫生院
□社区卫生服务中心（站）
□其他____2．辖区服务常住人口数
人
3．核定床位数（包括家庭病床）
张
实际床位数（包括家庭病床）
张
4．机构核定编制数
人
二、医疗机构收入情况
年份
总收入（万元）
药品总收入（万元）
财政补助（万元）
三、机构人员情况
1．医院工作人员总数
人
其中:卫生技术人员数人，行政管理人员数
人
2．医师总数：编制人数人，实际人数
人
3．药学人员总数:编制人数人，实际职工数
人
其中:副主任药师以上人数人，主管药师数人，药师数人，药士数
人
四、基本药物制度实施情况
2017年本院配备药品___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；
其中，国家基本药物___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；
药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；
其中，国家基本药物药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；
五、短缺药品情况
1．院内是否建立短缺药品管理制度：
□是
□否
2．院内短缺药品的管理部门是：
3．院内短缺药品管理部门的职责（可以多选）：
□制定短缺药品管理制度与工作流程
□收集与确认短缺信息
□分析与评估短缺信息
□上报
□内部通报短缺药品信息
□遴选替代药品
□其他
4．院内是否制定短缺药品的识别标准、规范或程序：
□是（如果是，请提供相关材料）
□否
5．短缺药品信息收集的内容包括（可以多选）：
□通用名
□剂型、规格
□价格
□药品流通企业名称
□药品生产企业（或进口代理商）名称
□短缺原因和预计短缺时间
□短缺影响的相关临床科室
□该药品目前剩余库存、有效期
□其他
6．发生药品短缺时的处理方法为：
7．短缺药品信息上报方式：，上报周期：
8．医院是否制定短缺药品替代策略：
□是（如果是，请提供相关材料）
□否
9．是否建立院内短缺药品监测预警制度：
□是（如果是，请提供相关材料）
□否
六、药房管理
1．门诊日均处方量
张
2．药库中一般管理的药品的库存量一般维持在保证医院
天用量
3．医院药品采购周期为：
天
4．药品采购付款周期:
□货到付款
□下月付款
□3月后付款
□半年后付款
□其他
5．药品采购方式(金额比例)：
a．省级集中采购（包括招标、谈判、定点生产药品）
%
b．直接挂网采购（包括挂网采购和医疗机构备案采购药品）
%6．药品采购部门:
□药库
□医院采购中心
7．药品出入库有无采用条形码技术：
□有
□无
8．药品采购是否实行网上采购：
□是
□否
9．药品配送渠道
□
自行选择
□企业选择
□其他
10．药品采购后多久配送到位？配送到位情况？
□1天内
□2天内
□1周内
□15天内
□15天外
11．回款方法
□直接回款
□上一级医疗机构汇总回款
□市县级卫生计生部门统一回款
□省级统一回款
□其他
12．2017年药品采购额
元，耗材采购额
元，门诊
人次，平均日门诊
人次、处方数
个、处方平均费用
元、静脉用药处方占比
%。
13．有
家配送企业，配送
种药品
14．医院有无院办企业或药店
□有
□无
如有，请注明
15．有无合作零售药店，可定点取药
□有
□无
如有，请注明
16．医药企业工作人员是否承担药房服务
□有
□无
如有，请注明
17．医药企业是否承担或支付医院费用或捐赠
□有
□无
如有，请注明项目及金额
18．医院是否收取企业履约金
□有
□无
如有，请注明金额
19．药房是否全部或部分承包或出租给药品经营企业
□有
□无
如有，请注明承包或出租范围
20．药师有无收取药品经营企业的报酬
□有
□无
如有，请注明
七、调查表
表1．医疗卫生机构发生短缺的药品基本情况
表2．与上级医疗机构用药衔接所需药品
表3．医疗机构信息系统中药品数据导出参考模板
表1医疗卫生机构发生短缺的药品基本情况
序科室号
名称
通用名
剂型
…
规格
治疗用途（适应症）
短缺主要原因
是否为基本药物
国内是否有替代药品名称
替代药品
注：可另附页。
表2与上级医疗机构用药衔接所需药品
序号
123…
通用名
剂型
规格
治疗用途（适应症）
注：可另附页。
表3医疗机构信息系统中药品数据导出参考模板
序号
12345…
通用名
商品名
剂型
规格
包装
批准文号
生产企业名称
配送企业名称
采购价格（元）
采购量（盒/支/片等）
采购金额(万元)
注：1.请将本院2017年所有药品采购数据导出。通用名、商品名、剂型、规格、包装、批准文号、生产企业名称、配送企业名称，作为主索引字段，其他字段作为导出内容字段。
2.导出数据的具体字段，可根据本院信息系统实际情况适当调整。
3.导出的数据刻录光盘，检测能够正确读取后报送。
篇三：基层医疗队伍建设发展调研问卷
附件3调查表编号
□□□□□□□□□□□ID
全国慢性病预防控制能力调查表
（适用于基层医疗卫生机构）
省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/州：________________________区/县/县级市/旗:______________________被
调
查
单
位
名
称:_______________________调
查
员
姓
名：_______________________调
查
员
职
务：________________________调
查
员
电话/传真：________________________调
查
员E-mail:______________________
中国疾病预防控制中心
二○一四年九月
全国慢性病预防控制能力调查表
(适用于基层医疗卫生机构)
第一部分
基本情况
1、2013年，您单位服务辖区的范围：
平方公里
□□□□.□A12、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：
家庭户数
户；
□□□□□A21总人口数（常住人口）
万人，□□□.□A22．．
其中户籍人口
万人，□□□.□A23．．
暂住人口（办理暂住证）
万人，□□□.□A24．．65岁以上老年人口
万人。
□□□.□A25．．3、举办您单位的主体为
□A3（1）全民
（2）
集体
（3）社会团体
（4）私人
（5）其它
4、（仅询问社区卫生服务中心）
1辖区内规划设置
个社区卫生服务站，□□A412013年，已经设置
个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过）
□□A422其中与中心实行一体化管理的个。
□□A435、（仅询问乡镇卫生院）
12013年，辖区内有
个村卫生室．。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。）
□□A5第二部分
基础配置
31、2013年，您单位在岗的卫生技术人员为人，□□□B11其中在编人员为
人。
□□□B12在岗人员中执业（助理）医师
人；
□□□B13在岗人员中注册护士
人；
□□□B14在岗人员中取得执业资格的药剂人员
人；
□□□B15在岗人员中从事公共卫生服务的人员
人；
□□□B16在岗人员中从事慢性病管理工作的人员
人。
□□□B1742、您单位2013年到账的财政拨款经费为
万元，□□□□.□B21．．
其中基本公共卫生服务经费
万元。
□□□□.□B22．．
1“辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“□”
中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。
2“一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。
“卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。
4“财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构2013年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款经费，包括基本公共卫生服务经费。
3、2013年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准为
元/人/年
□□B31其中各级财政的投入比例分别为：
国家财政占%□□B32省级财政占%□□B33地市级财政占%□□B34县（区）级财政占%□□B354、2013年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？
□B4（1）是
（2）否
（选择否，请跳至本部分第6题）
55、2013年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为
元/人/年。
□□B56、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作
进行费用核算？
□B6（1）是
（2）否
（选择否，请跳至本部分第8题）
7、2013年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为
元。
□□□B78、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作
进行费用核算
□B8（1）是
（2）否
（选择否，请跳至本部分第10题）
9、2013年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为
元。
□□□B910、2013年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况
相关设备或仪器名称
体重秤
身高计
腰围尺
血压计
血糖仪
B超
肺功能仪
心电图机
生化仪
X线机
用于健康教育工作的影像设备
您单位是否配备
①是
②否
□B1011□B1021□B1031□B1041□B1051□B1061□B1071□B1081□B1091□B10101□B10111配备此设备或仪器的社区卫生服务站/村卫生室个数
□□B1012□□B1022□□B1032□□B1042□□B1052□□B1062□□B1072□□B1082□□B1092□□B10102□□B101125“所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指2013年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务项目经费的基本补助数额。
第三部分
培训、指导情况
61、2013年，您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班．．．．．？
□C1（1）是
（2）否
（选择否，请跳至本部分第5题）
2、2013年，您单位举办过
次慢性病防控相关的技术培训班。
□□C273、2013年，您单位举办的慢性病防控相关培训班培训的总人次数．．．．为
人次。
□□□□C34、2013年，您单位所在辖区有
个社区卫生服务站/村卫生室参加过您单位举办的慢性病防控相关培训班。
□□C485、2013年，您单位是否有工作人员参加过其他单位举办的慢性病防控相关培训？□C5(1)是(2)否
（选择否，请跳至本部分第7题）
6、请将2013年您单位工作人员参加慢性病防控相关培训的情况填入下表
9您单位是否有人员参加
培训举办单位
您单位参加的次数
您单位参加的人次数
①是
②否
□C611卫生行政部门
□□C612□□□C613选择否请跳至下一行
疾控中心
医院
□C621选择否请跳至下一行
□□C622□□C632□□C642□□□C623□□□C633□□□C643□C631选择否请跳至下一行
选择否请跳至本部分第7题
其它机构或部门
□C6417、2013年，您单位是否对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展过慢性病防控相关的10现场技术指导？
□C7．．(1)是(2)否
（选择否，请跳至第10题）
8、2013年，您单位开展过
次慢性病防控相关的现场技术指导。
□□C8．．．．．．．9、2013年，您单位对
个社区卫生服务站/村卫生室开展过现场技术指导。
□□C9．．．．．．．
6“慢性病防控相关的技术培训班”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专业培训，包括继续教育，不包括一般讲座或学术交流。“您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训，也包括对其它社区卫生服务中心和辖区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。
7“培训的总人次数”
：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。
“工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。
9“您单位参加的人次数”
：
参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）
10“慢性病防控方面的现场技术指导”
：指被调查单位针对慢性病防控工作中的一些技术问题，派专人到辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展现场指导工作。（包括工作督导但不包括以考核为目的的现场活动）。
10、2011-2013年，您单位是否存有现行的国家级慢性病防控相关规范或指南（纸质．．．．．版或电子版）？
□C10(1)是(2)否
（选择否，请跳至第12题）
11、请将2011-2013年您单位存有的现行国家级慢性病防控相关规范或指南的情况填入11下表
最先获取渠道（单选）
①卫生行政部门
②疾您单位是否存有
国家慢性病防控相关规范或指南名称
控中心
③上级医院
④①是
②否
媒体（报刊、网络等）
⑤自购
⑥其他
《国家基本公共卫生服务规范》（2011）
□C1111□C1112选择否请跳至下一行
《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》（2008）
《中国成人血脂异常防治指南》（2007）
《中国居民膳食指南》（2011）
《中国2型糖尿病防治指南》（2013）
《慢病管理业务信息技术规范》（2008）
《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
《中国高血压防治指南（2009年基层版）》
《中国成人身体活动指南（试行）》
《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》
□C1121选择否请跳至下一行
□C1122□C1132□C1142□C1152□C1162□C1172□C1182□C1192□C1110212□C1131选择否请跳至下一行
□C1141选择否请跳至下一行
□C1151选择否请跳至下一行
□C1161选择否请跳至下一行
□C1171选择否请跳至下一行
□C1181选择否请跳至下一行
□C1191选择否请跳至下一行
□C11101选择否请跳至第12题
12、2011-2013年，您单位是否存有本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南（纸．．．．．．．质版或电子版）？
□C12(1)是(2)否
（选择否，请跳至第四部分）
11“国家级慢性病防控相关规范或指南”仅指本部分11题中提及的相关规范或指南。
12“本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南”
：被调查基层医疗卫生机构所在省各级（省、地市、县区）卫生行政部门、疾控中心等自行制定或转发的慢性病防控相关规范或指南。
13、请将2011-2013年您单位存有的本省各级现行慢性病防控相关规范或指南的情况填．．．．入下表（如表格数量不足，请您按以下调查内容附纸填写）
慢性病防控相关规范或主要分类（单选）
发布级别
发布部门：
指南的名称（请填写文①死因
②心脑血管疾病
①省级
①卫生行政部门
件全称）
③恶性肿瘤
②地市级
②疾控中心
④慢性呼吸系统疾病
③县区级
③其它
⑤糖尿病
⑥血压
⑦血脂
⑧膳食
⑨超重或肥胖
1综合
⑩烟草
1○C1311□C1312□C1313□C1314C1321□C1322□C1323□C1324C1331□C1332□C1333□C1334C1341□C1342□C1343□C1344C1351□C1352□C1353□C1354第四部分
参与慢性病防控相关项目的情况
131、2013年，您单位是否参与了慢性病防控相关项目或科研工作？
□D1(1)是(2)否
（选择否，请跳至第五部分）
2、请将2013年您单位参与各级慢性病防控相关项目或科研工作的情况填入下表
项目或科研工作级别
2013年参加数量
国家级
□D21省级
□D22地市级
□D23县区级
□D2413“慢性病防控相关项目或科研工作”指被调查基层医疗卫生机构参与并与相关机构签有工作任务委托书或协议的各级（国家级、省级、地市级、县区级）科研课题或项目。无论参与项目（科研工作）的级别、数量、开始参与时间及参与时间跨度，只要被调查基层医疗卫生机构在2013年参与过各级慢性病防控相关项目或科研工作即选“是”。
第五部分
慢性病防控知识普及情况
1、2013年高血压日（世界高血压日5月17日，或中国高血压10月8日）期间，您单14位是否开展过相关知识宣传活动？
（1）是
（2）否
□E12、2013年世界无烟日（5月31日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？
（1）是
（2）否
□E23、2013年世界脑卒中日（10月29日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？
（1）是
（2）否
□E34、2013年世界心脏病日（9月最后一个星期日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？
（1）是
（2）否
□E45、2013年世界糖尿病日/联合国糖尿病日（11月14日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？
（1）是
（2）否
□E56、2013年全民健康生活方式行动日（9月1日）期间，您单位是否开展相关知识宣传
活动？
（1）是
（2）否
□E6157、2013年，您单位是否举办过慢性病防控相关健康教育知识讲座？
(1)是(2)否
（选择否，请跳至第8题）
□E2013年，您单位举办过
次。
□□E71162013年，参加您单位举办的慢性病防控相关健康教育知识讲座的总人次数为
人次。
□□□□E721782013年，您单位是否制作过慢性病防控相关宣传资料？
(1)是(2)否
（选择否，请跳至第六部分）
□E2013年，累计印刷
页/张/册。
□□□□□□E8114“相关知识宣传活动”指慢性病相关健康日期间被调查基层医疗卫生机构在辖区内开展的知识讲座、户外宣传、展板、发放宣传单页等慢性病防控知识宣传活动。
15“慢性病防控相关健康教育知识讲座”：主要是指被调查基层医疗卫生机构举办的向辖区内居民（村民）讲授慢性病防控相关知识的讲座。
（要求讲座的主题是防控慢性病或行为危险因素）
16“总人次数”：2013年参加每次讲座的居民（村民）人数之和。
17“制作过慢性病防控相关宣传资料”指2013年被调查基层医疗卫生机构以自己的名义设计、印刷过或组织设计、印刷过慢性病防控相关宣传资料。要求被调查基层医疗卫生机构对印刷宣传册提供过技术支持，但不一定提供过经费。
第六部分
慢性病患者及高危人群早期发现
1、2013年，您单位是否开展35岁以上居民首诊测血压？
□F1（1）是
（2）否
（选择否，请跳至第2题）
2013年，人次接受了此项服务。
□□□□□F11其中，发现
例高血压患者。
□□□□□F12192、2013年，您单位是否开展45岁以上居民免费血糖检测？
□F2（1）是
（2）否
（选择否，请跳至第3题）
2013年，人次接受了此项服务。
□□□□□F21其中，发现
例糖尿病患者。
□□□□□F223、2013年，您单位是否开展过65岁以上老年人免费健康体检？
□F3（1）是
（2）否
（选择否，请跳至第七部分）
182013年，人次接受了此项服务。
□□□□□F314、2013年，您单位开展65岁以上老年人免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？
（1）身高
①是
②否
□F41（2）体重
①是
②否
□F42（3）腰围
①是
②否
□F43（4）血压
①是
②否
□F44（5）血糖
①是
②否
□F45（6）血脂
①是
②否
□F46（7）X线检查
①是
②否
□F47（8）心电图检查
①是
②否
□F4第七部分
慢性病病例报告情况
1、请将2013年您单位开展慢性病病例报告工作的相关情况填入下表
202013年您单位是否开展
2013年报告病例数
慢性病病例报告工作
①是
②否
□G11新发脑卒中病例报告
□□□□G12选择否请跳至下一行
□G21急性心梗病例报告
□□□□G22选择否请跳至下一行
□G31死亡病例报告
□□□□G32选择否请跳至下一行
□G41其他
□□□□G42选择否请跳至第八部分
182013年被调查基层医疗卫生机构开展“首诊测血压、免费血糖检测、老年人免费健康体检”工作针对的人群年龄与问卷中提及的年龄不符时，如果实际受益人群包含问卷中提及的年龄段人群，则选择“是”。不包含或不全包含则选“否”。如被调查基层医疗卫生机构2013年开展过60以上老年人免费健康体检，则第3题选“是”，服务人数只填写调查表中提及的年龄段人数；如果被调查基层医疗卫生机构2013年开展过70以上老年人免费健康体检，则第3题选“否”。
19“45岁以上居民免费血糖检测”：被调查基层医疗卫生机构开展此项工作的目的是为了早期发现慢性病患者及高危人群，如果单纯是为慢性病患者提供此项服务则不算在其中。
20“报告例数”一定是2013年本单位开展此项工作报告的病例数。
第八部分
重点慢性病患者、高危人群管理情况
1、请将2013年您单位开展高血压患者及血压正常高值者管理的情况填入下表
您单位或所辖社2013年您单位所在区卫生服务站/其中利用计算2013年随访4最后一次随访2013年接受此辖区有多少个社区卫分类
村卫生室是否开机进行登记、次及以上的人血压达到正常21项服务的人数
生站/村卫生室开展值的人数
展此项工作
随访的人数
数
此项工作
①是
②否
高血压患者建□□□□□□□□□H1111—
—
□□H1116高血压选择否请跳至下一行
档
H1112H1113患者管高血压患者随□□□□□□□□□□□□□□□□□H1121理
□□H1126选择否请跳至下一行
访管理
H1122H1123H1124H1125对血压正常高□□□□□□□□□H1211—
—
□□H1216高血压值者22进行建档
选择否请跳至下一行
H1212H1213高危人□□□□□□□□□□□□□H1221群管理
对血压正常高—
□□H1226值者随访管理
选择否请跳至第2题
H1222H1223H12242、2013年，您单位所在辖区是否有高血压患者自我管理小组？
□H2（1）是
（2）否
（3）不知道
3、2013年，您单位所在辖区居委会或村委会工作人员是否参与本单位高血压患者随访管理工作？
□H3（1）是
（2）否
4、2013年，您单位是否曾转诊本单位管理的高血压患者到上级医院？
□H41（1）是
（2）否
如果是，2013年转诊到上级医院的高血压患者人数为
人。
□□□□H42．．．．．2013年上级医院转回您单位的高血压患者人数为
人。
□□□□H43．．．．．
21“血压达到正常值”收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg。
22“血压正常高值者”
收缩压130～139mmHg/舒张压85～89mmHg为血压正常高值者。
5、请将您单位2013年开展糖尿病患者及其高危人群管理工作的情况填入下表
您单位或所辖社2013年您单位所在区卫生服务站/其中利用计算2013年随访4最后一次随访2013年接受此辖区有多少个社区卫分类
村卫生室是否开机进行登记、次及以上的人血糖达到正常23项服务的人数
生站/村卫生室开展值的人数
展此项工作
随访的人数
数
此项工作
①是
②否
□□□□□□□□□H5111—
—
□□H5116糖尿病糖尿病患者登记
选择否请跳至下一行
H5112H5113患者管糖尿病患者随访□□□□□□□□□□□□□□□□□H5121理
□□H5126选择否请跳至下一行
管理
H5122H5123H5124H5125对空腹血糖受损24□□□□□□□□□H5211/糖耐量低减者—
—
□□H5216选择否请跳至下一行
H5212H5213糖尿病高危人进行登记
群管理
对空腹血糖受损□□□□□□□□□□□□□H5221/糖耐量低减者—
□□H5226选择否请跳至第6题
H5222H5223H5224随访管理
6、2013年，您单位所在辖区是否有糖尿病患者自我管理小组？
□H6（1）是
（2）否
（3）不知道
7、2013年，您单位所在辖区居委会或村委会工作人员是否参与本单位糖尿病患者随访管理工作？
□H7（1）是
（2）否
8、2013年，您单位是否曾转诊本单位管理的糖尿病患者到上级医院？
□H81（1）是
（2）否
如果是，2013年转诊到上级医院的糖尿病患者为
人。
□□□H82．．．．．2013年上级医院转回您单位的糖尿病患者人数为
人。
□□□□H83．．．．．
23“血糖达到正常值”：空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2小时血糖值<7.8mmol/l(140mg/dl)则可视为正常者。
24“空腹血糖受损”指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准，空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)。
“糖耐量低减”
（糖耐量受损）：负荷后2小时血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)～＜11.1mmol/l(200mg/dl)。
第九部分
慢性病康复工作
1、2013年，您单位是否对辖区内的脑．卒．中．患．者．提供器械康复服务？
□I1（1）是
（2）否
（选择否，本次调查结束）
2、2013年，在您单位接受脑卒中患者器械康复的人数为
人。
填表人：
审核人：
□□□I2填表时间：
年
月
日
审核时间：
年
月
日11全国慢性病防控能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）
填写说明
一、基本说明
（一）调查对象
全国部分基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）。（二）调查方法
由县（区）级疾控中心承担慢性病防控的科所长（没有慢性病防控科所的，由中心办公室主任/副主任）走访被抽中的基层医疗卫生机构，询问基层医疗卫生机构的负责人和有关科室负责人。县区疾控中心分管慢性病防控工作的中心主任要负责确保联系畅通。
（三）相关定义
慢性病：本次调查中指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病（不包括精神卫生、伤害和口腔）。慢性病危险因素：本次调查中指不合理饮食、身体活动不足、烟草使用、酒精使用、血压升高、血糖升高、血脂异常、超重和肥胖。
慢性病预防控制工作：本次调查中指针对调查中涉及的慢性病及其危险因素开展的一系列工作，包括政策倡导和发展、调查与监测、干预与管理、信息分析利用、评估、科学研究。
慢性病防控能力：有效、高效、可持续地履行慢性病预防控制领域中适当
任务的能力，本部分调查中包括基础配置；培训、指导；项目参与；知识普及；患者、高危人群早期发现；患者、高危人群管理；患者康复等八部分。
二、填表要求
（一）总体要求
1、请调查员在开始调查之前仔细阅读填表说明。
2、填写过程中请调查员认真阅读调查内容、相关注释及填表说明，根据调查内容逐项询问，并根据被调查者的回答内容如实填写调查表。
3、调查表（纸质版）填写一律用钢笔或签字笔，要求字迹清楚，书写工整。(调查员在调查结束后，按调查内容填写网络版调查表)4、调查表中，凡有备选答案的项目，请将相应选项的代码填入“□”内。表中没有备选答案的项目，请在相应位置上填写文字或数字。
5、对于有多个“□”的编码，（如A21等）如果填入的数字位数少于“□”的个数，“□”填写方式为右对齐，前面以“0”填充。如“□□□□□A21”，如果实际数为18，则依次在框中填写“00018”。
6、如果多个“□”中有小数点，小数点前的数字填写方式同上，小数点后有数字的，数字保留到相应位数。如□□□.□A22，实际人口数为人，问卷中填写样式为
065.57、问卷中需要填写数字的问题如果“无”请在题后所有“□”中填“0”；如果具体数字无法获得，请在题后所有“□”中填“9”。
128、问卷中涉及到跳转处，调查员要认真仔细查看问卷、询问问题，避免逻辑错误。
9、调查过程中仔细核对，避免漏填。
10、调查员填写完调查表后，由被调查基层医疗卫生机构中接受本次调查的人员进行审核，并在表后审核人处签字。
11、调查员应根据调查内容填写纸质版调查表，并完成在线填报。县疾控中心11月20日前完成在线填报并将并将本次调查的诚信说明书加盖被调查单位（基层医疗卫生机构）公章后邮寄至省级疾控中心。各省级疾控中心于12月15日前完成本省调查数据的审核和抽查工作。并将本省所有加盖被调查单位公章的诚信说明书寄至中国疾控中心。
（二）调查表封面
1、调查表编号：由中国疾控中心提供给各省级疾控中心，调查员按省级疾控提供的编码填写。
2、基层医疗卫生机构：本问卷调查的“基层医疗卫生机构”仅指被抽为调查对象的社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
3、封面上的各项内容填写完整，以便核对。
4、被调查单位名称：填写被调查单位的全称。
5、调查员姓名：县（区）级疾控中心承担慢病防控工作科所的科所长姓名（没有慢性病防控科所的，担当调查员的中心办公室人员姓名）。
6、调查员电话和E-mail要求是本人常用的电话和邮箱，以便联系。
7、请调查员在填写完纸质版调查表后，要求在调查表封面上加盖被调查单位公章。
（三）调查内容
第一部分
基本情况
1、本部分，请填写2013年最后一次统计的数据。
2、第4、5题，“辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“□”
中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。
3、第5题“一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。
第二部分
基础配置
1、第1、2题，请填写2013年最后一次统计的数据。
2、第1题“卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委13书记等）。
3、第2题“财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构2013年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款经费，包括基本公共卫生服务经费。
4、第3题“所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指2013年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务项目经费的基本补助数额。
第三部分
培训、指导情况
1、本部分中“慢性病防控相关的培训”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专业培训，包括继续教育，不包括一般讲座或学术交流。
2、第1题“您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训，也包括对其它社区卫生服务中心和辖区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。
3、第3题“培训的总人次数”
：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。
4、第5题“工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。
5、第6题“您单位参加的人次数”
：
参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）
6、第7题“慢性病防控方面的现场技术指导”
：指被调查单位针对慢性病防控工作中的一些技术问题，派专人到辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展现场指导工作。（包括工作督导但不包括以考核为目的的现场活动）。
7、第10题“国家级慢性病防控相关规范或指南”：仅指问卷中提及的《国家基本公共卫生服务规范》（2011）、《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》
（2008）、《中国成人血脂异常防治指南》（2007）、《中国居民膳食指南》（2011）、《中国2型糖尿病防治指南》（2013）、《慢病管理业务信息技术规范》（2008）、《中国高血压防治指南（2010年修订版）》、《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、《中国成人身体活动指南（试行）》、《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》等10种规范或指南。
8、第12题“本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南”
：被调查基层医疗卫生机构所在省各级（省、地市、县区）卫生行政部门、疾控中心等自行制定或转发的慢性病防控相关规范或指南。
9、第13题“慢性病防控相关规范或指南的名称”
：填写慢性病防控相关规范或指南的全称。
14第四部分
参与慢性病防控相关项目情况
1、本部分中提及的“慢性病防控相关项目或科研工作”指被调查基层医疗卫生机构参与并与相关机构签有工作任务委托书或协议的各级（国家级、省级、地市级、县区级）科研课题或项目。
2、第1题“2013年，您单位是否参与了各级慢性病防控相关项目或科研工作”
：无论参与项目（科研工作）的级别、数量、开始参与时间及参与时间跨度，只要被调查基层医疗卫生机构在2013年参与过各级慢性病防控相关项目或科研工作即选“是”。
第五部分
慢性病防控知识普及的情况
1、第1-7题“相关知识宣传活动”指慢性病相关健康日期间被调查基层医疗卫生机构在辖区内开展的知识讲座、户外宣传、展板、发放宣传单页等慢性病防控知识宣传活动。
2、第8题“慢性病防控相关健康教育知识讲座”：主要是指被调查基层医疗卫生机构举办的向辖区内居民（村民）讲授慢性病防控相关知识的讲座。
（要求讲座的主题是防控慢性病或行为危险因素）
3、第8题“总人次数”：2013年参加每次讲座的居民（村民）人数之和。
4、第9题“制作过慢性病防控相关宣传资料”指2013年被调查基层医疗卫生机构以自己的名义设计、印刷过或组织设计、印刷过慢性病防控相关宣传资料。要求被调查基层医疗卫生机构对印刷宣传册提供过技术支持，但不一定提供过经费。
第六部分
慢性病患者及高危人群早期发现
1、2013年被调查基层医疗卫生机构开展“首诊测血压、免费血糖检测、老年人免费健康体检”工作针对的人群年龄与问卷中提及的年龄不符时，如果实际受益人群包含问卷中提及的年龄段人群，则选择“是”。不包含或不全包含则选“否”。如被调查基层医疗卫生机构2013年开展过60以上老年人免费健康体检，则第3题选“是”，服务人数只填写调查表中提及的年龄段人数；如果被调查基层医疗卫生机构2013年开展过70以上老年人免费健康体检，则第3题选“否”。
2、第2题“45岁以上居民免费血糖检测”：被调查基层医疗卫生机构开展此项工作的目的是为了早期发现慢性病患者及高危人群，如果单纯是为慢性病患者提供此项服务则不算在其中。
第七部分
慢性病病例报告情况
本部分是调查的是基层医疗卫生机构2013年是否开展过新发脑卒中病例、急性心梗病例及死亡病例报告工作，“报告例数”一定是2013年本单位开展此项工作报告的病例数。
15第八部分
主要慢性病患病者、高危人群管理情况
1、第1题“血压正常高值者”
收缩压130～139mmHg/舒张压85～89mmHg为血压正常高值者。
2、第1题“血压达到正常值”收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg。
3、第5题“空腹血糖受损/糖耐量低减者”
“空腹血糖受损”指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准，空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)。
“糖耐量低减”
（糖耐量受损）：负荷后2小时血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)～＜11.1mmol/l(200mg/dl)。
4、第5题“血糖达到正常值”：空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2小时血糖值<7.8mmol/l(140mg/dl)则可视为正常者。
（四）表尾内容
1、填表人：本调查问卷填表人应是县（区）级疾控中心慢性病防控科所科所长（没有慢性病防控科所的，由县（区）级疾控中心办公室主任/副主任承担）负责调查并填写调查表。填表人在问卷填写过程中遇到问题可随时向省级调查协调员进行咨询。
2、审核人：本问卷的审核人应是被调查基层医疗卫生机构中接受调查员询问的人员。
三、调查联系人
（一）国家联系人
中国疾控中心慢病社区处
联系人：
司向
翟屹
联系电话（010）
邮箱：sixiangcdc@163.comzhaiiahz@163.com（二）各省联系人
由各省自行确定。
16
篇四：基层医疗队伍建设发展调研问卷
加强基层医疗卫生事业发展意见的调查问卷
调查问卷：加强基层医疗卫生事业发展意见
亲爱的受访者，感谢您参与此次调查问卷。本次调查旨在了解您对加强基层医疗卫生事业发展的意见和建议。请您认真阅读并回答以下问题，您的意见对我们的研究非常重要。所有问题的回答将保密，仅用于研究目的。
1.您是否了解基层医疗卫生事业的概念和职能？（是/否）
2.基层医疗卫生事业在您所在的地区的发展状况如何？您对其满意度如何评价？（满意/一般/不满意）
3.您认为目前基层医疗卫生事业面临的主要问题是什么？请列举您认为的前三个问题（请填写具体问题）。
4.您认为应该采取哪些措施解决上述问题？请具体说明。
5.您认为基层医疗卫生事业应重点关注和提升的领域是什么？（可多选）
-基层医疗卫生设施建设和装备升级
-基层医疗卫生人才培养和队伍建设
-疾病预防和健康教育
-健康档案和信息系统建设
-医疗卫生服务的平价化和公平化
6.您认为政府在加强基层医疗卫生事业发展方面应扮演什么角
色？（可多选）
-加大财政投入
-完善相关政策和法规
-加强监管和规范
-建立激励机制，吸引优秀人才加入
7.您认为公众应如何参与和支持基层医疗卫生事业发展？（可多选）
-提高对基层医疗卫生事业的认识和理解
-积极参与社区活动和义务劳动
-主动配合基层医疗卫生机构的服务和管理
-宣传和推广健康生活方式
8.您有什么其他对于加强基层医疗卫生事业发展的意见和建议？
感谢您抽出时间填写此调查问卷！您的参与对我们非常重要。如有任何问题或意见，请在下方留言。在加强基层医疗卫生事业发展方面，应该注意以下几个方面：
首先，基层医疗卫生设施建设和装备升级是重要的一环。目前，一些基层医疗机构条件简陋，设备陈旧，无法提供高质量的医疗服务。因此，政府应该加大对基层医疗卫生设施的建设和更新力度，提供更好的医疗环境和条件。
其次，基层医疗卫生人才培养和队伍建设也是关键。基层医疗机构因为条件限制，往往难以吸引到优秀的医疗人才。政府应该加大对基层医疗卫生人才的培养力度，建立完善的培训机制
和激励机制，吸引优秀的医疗卫生人才加入基层队伍。
疾病预防和健康教育也是基层医疗卫生事业发展的重要领域。通过加强社区健康教育和宣传，提高公众对常见疾病的认识和预防意识，可以减少疾病的发生和医疗资源的浪费。
健康档案和信息系统建设也是基层医疗卫生事业发展的关键。建立完善的健康档案系统，可以实现个人信息的全面记录和共享，有利于医疗服务的连续性和高效性。此外，信息技术的应用也可以提升基层医疗卫生机构的管理水平和医疗服务质量。
最后，医疗卫生服务的平价化和公平化也是基层医疗卫生事业发展的重点。政府应通过制定相关政策，建立公平的医疗卫生服务定价机制，确保基层医疗卫生服务的价格合理、平价，避免因服务费用过高而导致部分人群无法获得合理医疗服务的问题。
在加强基层医疗卫生事业发展方面，政府应该扮演重要角色。首先，政府需要增加财政投入，提供足够的资金支持，保证基层医疗卫生事业的正常运行和发展。其次，政府应完善相关政策和法规，为基层医疗卫生事业的发展提供良好的制度保障。此外，政府还需要加强监管和规范，保证基层医疗卫生机构的服务质量和安全。最后，政府应建立激励机制，吸引优秀人才加入基层医疗卫生队伍，提高整体的医疗服务水平。
公众也应该积极参与和支持基层医疗卫生事业的发展。首先，提高对基层医疗卫生事业的认识和理解，了解它的重要性和不
可替代性。其次，积极参与社区活动和义务劳动，为基层医疗卫生事业贡献自己的力量。另外，公众还应主动配合基层医疗卫生机构的服务和管理，遵守医疗规范和纪律。此外，宣传和推广健康生活方式也是公众参与和支持基层医疗卫生事业发展的重要方式。
总之，加强基层医疗卫生事业发展是保障人民健康的重要举措。政府、公众和医疗卫生机构需要共同努力，采取有效措施，解决目前面临的问题，提升基层医疗卫生事业的质量和水平。
篇五：基层医疗队伍建设发展调研问卷
基层医疗主题教育调研问卷
基层医疗主题教育调研问卷
调查目的：了解基层医疗的现状、问题与需求，为进一步改善基层医疗服务提供参考。
调查对象：基层医疗从业人员、患者及其家属、相关政府部门及社会组织。
一、基本信息
1.请问您的性别是？
a)男性
b)女性
2.请问您的年龄是？
a)18岁以下
b)18岁-30岁
c)31岁-45岁
d)46岁-60岁
e)60岁以上
3.请问您的职业是？
a)医生
b)护士
c)其他医疗工作者
d)患者及其家属
e)政府部门工作人员
f)社会组织从业人员
g)其他（请注明）
二、对基层医疗认知与满意度调查
4.在您的认知中，什么是基层医疗？
a)基层医疗是指提供基本医疗服务的机构和人员
b)基层医疗是指在社区、乡镇或村庄提供的医疗卫生服务
c)基层医疗是指对一般疾病和常见病进行诊断和治疗
d)其他（请注明）
5.您对基层医疗的满意度如何？
a)非常满意
b)满意
c)一般
d)不满意
e)非常不满意
6.您对基层医疗机构的设施和设备满意度如何？
a)非常满意
b)满意
c)一般
d)不满意
e)非常不满意
7.您对基层医疗机构的服务态度满意度如何？
a)非常满意
b)满意
c)一般
d)不满意
e)非常不满意
8.您认为基层医疗服务的价格是否合理？
a)非常合理
b)合理
c)一般
d)不合理
e)非常不合理
三、基层医疗服务与需求调查
9.您认为基层医疗服务的最大问题是什么？
a)医疗资源匮乏
b)服务质量低下
c)人员素质不高
d)价格不合理
e)其他（请注明）
10.在基层医疗机构看病的时候，您最希望得到的是什么样的服务？
a)诊断准确
b)医疗技术娴熟
c)服务态度良好
d)环境整洁舒适
e)其他（请注明）
11.您觉得基层医疗机构在医疗服务方面需要加强的地方是什么？
a)增加医疗设备和技术
b)提高医疗人员的专业素质
c)加强医患沟通与交流
d)完善基层医疗的管理体制与机制
e)其他（请注明）
12.您对基层医疗机构推行家庭医生签约服务的看法如何？
a)非常支持
b)支持
c)一般
d)不支持
e)非常不支持
四、基层医疗相关政策调查
13.您是否了解国家对基层医疗的相关政策？
a)是
b)否
14.您认为国家在基层医疗方面的政策是否能够解决基层医疗服务存在的问题？
a)完全能够
b)大部分能够
c)一部分能够
d)不能够
e)完全不能够
15.您认为国家在基层医疗方面还需要出台哪些政策？
a)提高基层医疗机构的资金支持
b)加大对基层医疗从业人员的培训和培养力度
c)完善基层医疗服务的质量评价体系
d)推广基层医疗机构家庭医生签约服务
e)其他（请注明）
五、基层医疗服务改进建议
16.您对基层医疗服务有什么改进建议？
a)增加医疗资源投入，提高基层医疗机构的服务能力
b)加强基层医疗从业人员的培训和培养
c)完善基层医疗机构的管理体制和机制
d)改善基层医疗机构的设施和设备
e)其他（请注明）
17.请问您还有哪些意见或建议，可供我们改进基层医疗服务？
谢谢您参与本次调研！
篇六：基层医疗队伍建设发展调研问卷
篇七：基层医疗队伍建设发展调研问卷
时间：2021年6月3日
基层医疗问卷调查
基层医疗问卷调查
欢送您参与本次答题，提交后会有现金红包领取！
Q1：您的性别？
〔___〕
男
〔___〕
女
Q2：您的年龄？
〔___〕
年龄20岁
〔___〕20岁=年龄30岁
〔___〕30岁=年龄40岁
〔___〕40岁=年龄50岁
〔___〕
年龄=50岁
Q3：平常小病您去哪儿看病？〔牙科、眼科除外〕
〔___〕
社区诊所〔城市〕
〔___〕
村卫生室/村医〔乡村〕
时间：2021年6月3日
〔___〕
社区卫生院/乡镇卫生院
〔___〕
综合医院
Q4：您选择社区诊所/村卫生室/村医的缘由？〔可多项选择〕
〔___〕
没医保，大医院贵
〔___〕
费用低
〔___〕
便利省时
〔___〕
和医生纯熟，信任
〔___〕
其他〔请填写〕
Q5：选择社区卫生院/乡镇卫生院看病的缘由？〔可多项选择〕
〔___〕
可刷医保
〔___〕
信任公立医院
〔___〕
就医环境好
〔___〕
卫生院设备较好
〔___〕
卫生院医生程度比诊所好
〔___〕
其他〔请填写〕
时间：2021年6月3日
Q6：假设让您在社区诊所/乡镇卫生院/社区社康看病，您看重以下哪些因素？
〔___〕
可以刷医保
〔___〕
就医环境好
〔___〕
知名医坐诊
〔___〕
效劳看法好
〔___〕
设备齐全
〔___〕
其他〔请填写〕
Q7：假设诊所/村卫生室有抽血检验力量，且医生建议做相关化验时是否承受在诊所完成检验？〔可多项选择〕
〔___〕
涉及检验，会选择去大医院
〔___〕
能承受做一些简洁检验，如血常规
〔___〕
假设诊全部力量，也可承受生化检验〔肝功能、肾功能等〕
〔___〕
一般检查可以承受，生化检验会去大医院
〔___〕
一切听医生的Q8：假设诊所/村卫生室有抽血检验力量，且自费，您能承受的价格范围是多少？
时间：2021年6月3日
〔___〕
不承受小诊所检测化验
〔___〕
假设检测结果真实，75元以内可承受
〔___〕
假设检测结果真实，150元以内可承受
〔___〕
假设检测结果真实，能承受超过150元
Q9：假设在不看病情况下，诊所可供给周边药店绝大多数药品销售，您倾向去哪购置？
〔___〕
假设价格类似，那么就近股买
〔___〕
会去诊所，顺便询问医生
〔___〕
会去药店
Q10：假设社区出现连锁品牌型诊所，您倾向于去之前纯熟的诊所还是新的连锁型诊所？
〔___〕
选择纯熟的诊所
〔___〕
会尝试去新连锁诊所，但长期是看医生程度
〔___〕
会选择新连锁诊所
Q11：假设上述连锁型诊全部力量开展500-1000元的体检工程，时间：2021年6月3日
是否会考虑就近体检？
〔___〕
会
〔___〕
不会
Q12：假设上述连锁型诊全部力量开展500-1500元的基因检测工程〔如儿童天赋基因、癌症筛查等〕，是否考虑就近检测？
〔___〕
会
〔___〕
不会
Q13：假设上述连锁型诊所能供给家庭医生上门效劳〔针对老人、小孩等行动不便人群，需额外收费〕，是否会考虑？
〔___〕
会
〔___〕
不会
Q14：您是否已经购置商业医疗保险〔包括安康险、重疾险等，非五险一金、非农村医保〕？
〔___〕
是
〔___〕
否
时间：2021年6月3日
Q15：您家庭购置商业医疗保险年费用多少〔非五险一金、非农村医保〕？
〔___〕5000元以内
〔___〕5000元-1万
〔___〕1万-1.5万
〔___〕1.5万-2万
〔___〕2万以上
Q16：能否承受每年500-1500元商业医疗保险〔非五险一金、非农村医保〕？
〔___〕
能，在考虑
〔___〕
不能，担当不起
篇八：基层医疗队伍建设发展调研问卷
关于基层医疗服务机构的调查问卷
1、您的年龄段？（必选项）*
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60岁以上
2、您的职业？（必选项）*
机关事业单位从业
工商企业从业
务农
离退休
在校学生
其他
3、您是否曾在基层医疗服务机构建立健康档案？（必选项）*
建立过
没有
4、您所居住地区的基层医疗服务机构是否提供上门服务？（必选项）*
提供
不提供
不了解
5、您觉得所居住地区的基层医疗服务机构收费标准是否合理？（必选项）*
不合理，太贵了
比较合理
收费更低，很实惠
6、您是否在基层医疗服务机构接受过免费服务？是什么？（必选项）*
疫苗接种
健康宣传
健康体检
其他
没有接受过
7、您对基层医疗卫生服务机构的报销制度了解吗？（必选项）*
了解
不太了解
完全不了解
8、您或家人会在什么情况下选择基层医疗服务机构就诊？（多选）（可多选）*
疾病预防
小伤小病
突发疾病
慢性病
康复治疗
需要手术及住院治疗
不会到基层医疗服务就诊
9、您希望基层医疗服务机构在哪些方面得到改进？（多选）（可多选）*
医院环境
医疗设备
药品目录
医生的专业技术
医务人员服务态度
医务人员数量
医疗报销
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